Analyse personnalisée de situation -

Cette première analyse est réalisée à partir de votre vécu, de vos priorités et des informations que vous nous communiquez.

Cette analyse est une première étape. Elle nous permet de prendre en compte vos ressentis dans leur globalité. Les informations recueillies serviront de base au travail de nos équipes médicales pour préparer un programme qui vous corresponde. Si nécessaire, nous vous demanderons quelques informations complémentaires avant de vous adresser une suggestion de programme de soins adaptés à votre situation.

Ce questionnaire est proposé pour le compte de l’ Institut Méditerranéen de Revitalisation et de Longévité .

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Nom et prénom

Téléphone

Cp et Ville

Date de naissance

Situation familiale

Incidence du parcours professionnel sur votre situation actuelle

Profession actuelle ou antérieure

Type d'activité actuelle ou antérieure

Contraintes liées à vos activités présntes ou passées

Arrêt de travail

Parfois
Souvent
Jamais

Décrivez les impacts ressentis

Grille d'analyse détaillée des ressentis

Fatigue - Energie

Stress - Anxiété

Problèmes de sommeil

Douleurs physiques

Mobolité - Autonomie

Problèmes digestifs

Problème de circulation sanguine

Problème respiratoire

Problème de récupération

Problème de poids

Probème de peau

Problème de détox (fumée, alcool, etc.)

Problème urinaire

Problème de mémoire

Besoins de soins esthetiques

Besoins de soins dentaires

Besoins d'autres soins, précisez ici

Précisez ici ce qui vous gêne ou handicape le plus

Merci pour votre confiance

Les informations communiquées resteront confidentielles. Elles constituent la première étape de notre démarche. Elles vont permettre à notre médecin et aux professionnels compétents d'étudier votre situation dans sa globalité.