Questionnaire Habitudes de vie

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Pour quelles activités de la vie quotidienne pensez-vous avoir besoin d'une aide pendant votre séjour thermal ?

• Lever et coucher
• Toilette
• Habillage
• Repas
• Déplacements dans l'établissement
• Utilisation des toilettes
• Aides la nuit
• Autres

Si autres, merci de préciser

Pendant les repas

• Je mange seul
• J'ai besoin d'une aide occasionnelle
• J'ai besoin d'une aides pour tous les repas

Matériel dont vous pensez avoir besoin pendant votre séjour

• Lit médicalisé
• Leve-personne
• Chaise percée
• Urinal
• Bassin
• Autres

Si autres, merci de préciser

Concernant les toilettes, avez-vous besoin d'une aide particulière pendant votre séjour ?

• Oui
• Non
• Je préfère en parler directement avec votre équipe

Combien de temps pouvez-vous voyager assis sur un siège de voiture normale ?Multiple Choice

• Moins d'une heure
• Entre une et trois heures
• Plus de trois heures

Avez-vous besoin d'un temps de repos dans la journée ?

• Non
• Oui occasionnellement
• Oui tous les jours

Si oui combien de temps environ

Y a-t-il un point important que vous souhaitez porter à notre connaissance ?

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Les informations que vous nous communiquez nous permettront d’étudier la faisabilité de votre séjour et d’évaluer les aides qui pourraient être nécessaires. Elles ne valent pas acceptation de votre dossier.